がんの診断と専門医 セカンド・オピニオン

患者さんのメリットを考えて検査を選択する（検査の種類と目的）

歩いている人を見て男性か女性か判断するのは、ぱっと見た感じで髪の毛が長くてスカートを着ている場合は多くの人は女性だろうと判断します。しかし近くまで寄ってみるとヒゲが生えていたり、筋肉質だったりすると、もしかしたら男性が女性の恰好をしているかもしれないと判断が変わってくるわけです。そうなってくると、これは遺伝子の検査が必要かなとなってきます。例えばスポーツ観戦のためにスタジアムの観客席へ入場します。観戦する場合には男女どちらでも関係ないし、遺伝子検査までしていては、入場料よりも検査費用の方が高くなってしまいます。

しかし、オリンピックなどの選手になる場合には遺伝子検査をして、セクシャルチェックをするわけです。これは男女を分けることが非常に大切なことだからです。医療の診断の場合にも検査の目的が何なのかによって決まっています。たとえば、PETは全体がみれて、後腹膜にある悪性リンパ腫や小腸のがんや、副鼻腔のがんなどが分かります。内視鏡の場合には、どんなに優秀な医師がいても目的とする胃や腸の中しか分かりませんが5mmや10mm程度のものが詳しく映ります。これはPETではできないことです。目的の中には患者さんの身体への負担の問題も含まれています。開腹・開胸などをして組織を取っていくような検査は一番負担がかかります。

あとは血管造影などを行う場合も体の大きな血管、たとえば足の付け根や手首などからカテーテル（医療用の細い管）を入れて造影剤を流してX線を用いた画像処理を行っていきますので、負担が大きいです。医療被曝というリスクも存在しています。医療者は年間20mSV程度を浴びているといわれていますが、患者さんの方は検査機器によって被ばく量は異なってきます。一般的な検査では胸部レントゲンが0.1mSV、CT検査が6.5mSVといわれています。20mSVのような低線量の被ばくというのは人体への悪影響があるかどうかわかっていません。

ただし、できるだけ浴びないほうが良いとはいえると思います。ここで考えなければいけないのは、低線量の被ばく（デメリット）と、検査や治療などで得られるメリットです。何の目的もないのにCT検査をしても意味がないわけですが、6.5mSVの被爆をすることで、CT検査が受けられるわけです。この検査によってがんなどが発見できる可能性があるわけです。これは低線量を被ばくしたとしても、患者さんにとってメリットがあるといえるでしょう。

例えば糖尿病も症状が進んでくると、血管が詰まって足の壊死が始まります。これを放置しておくと菌が増殖して死に至ってしまいます。そこで足を切断するという判断をするわけです。足の切断というのはデメリットなわけですが、命との比較はできないわけです。物事には閾値（※いきち・しきいち　ある刺激によってある反応が起こる時、刺激がある値以上に強くなければ、その反応は起こらない。その限界値のこと。個人差もあります。）がというものがあます。食べ物もそうですが、バランスが大切で、ある一つの物（例えばお醤油など）を摂取しすぎると偏りすぎて身体に悪い影響がでてきます。

図１　主ながん検診の内容（国立がんセンターのHPより）

どうやって病院を選んだらよい？

画像診断を行う場合、これは視力の良い人が読影（読影とは、CT、MRI、超音波検査などの画像を判断して治療に役立つ資料を作ることです。）できるというわけではなく、画像の違いについて分かる感性が必要です。カメラマンなどの人は非常にこの感性に優れています。もちろん医療の知識をあるわけではないので、全部が当たるわけではないですが、形に関しての感性がすぐれているのでしょう。カメラマンの人に聞くと周りと違うと認識しているようです。

この違いをしっかりと把握することが診断のスタートになります。そこからは医療の知識や経験が必要になってきます。ホクロというものがありますが、これは良性の場合にはただちに身体に悪さをするようなことはありません。これとは異なりますが体内に良性の腫瘍ができる場合がありますが、これを画像で発見した時に悪性の腫瘍と判断をしてしまうケースが多くみられます。また膵臓に嚢胞（のうほう：水の入った袋のようなもの）が見えると悪性化する可能性があるのですぐに手術と診断するケースがありますが、膵臓の手術というのは患者さんにとって非常にリスクが高いです。

手術には再建（元の通りに戻すこと）と取りっぱなしのものがありますが、たとえば、膵臓の頭の部分の手術というのは、胆管と膵管が通っていて、十二指腸ともつながっています。再建が非常に難しいケースなのです。診断医が手術のリスクまで考えて診断をしているかが重要になってきます。全摘になってしまったらインシュリンがでなくなってしまうので、糖尿の治療が必要になってきます。専門的な治療が必要な場合には、専門病院や経験豊富な診断医に診察してもらうのが良いでしょう。専門医はその領域の経験値が高いです。専門病院に行かれる場合は、科を間違えないようにして下さい。たとえば乳がんの場合には婦人科などに行かれるのではなく、乳腺外科になるでしょう。

医師や病院の順位にこだわりすぎないで！

患者さんによくみられるのは、医師の順位にこだわり過ぎることです。野球に例えると、打率１位の選手と打率２位の選手どちらも３割５分を超えているような選手がいたら、どちらが優れているとは言えないわけです。打率が２割を切るようなバッターはさすがに悪いとはいえると思いますが、３割を超えているようであれば、任せた方が良いわけです。一番症例数をこなしている病院が一番良いと思ってしまう患者さんがたまにいらっしゃいますが、この場合は順位で判断をするのではなくて、診断や治療ができるレベルで決めるべきです。こだわりすぎることで、治療が遅れてしまう場合もあります。

大腸癌で直腸の方にできてしまって、それが尿管や膀胱・子宮などにもくい込んでしまっている場合などでは、大腸のみの専門の方では難しい診断・治療ということになってきます。国立がんセンターには、骨盤外科グループというグループがあります。この科では、大腸だけでなく、骨盤全体を診断・治療する体制が整っていますので、紹介をしてもらうのも良いと思います。

診断患者さんに向けて一言

専門病院や専門家へのセカンド・オピニオンを行う時に、主治医に相談をしない方がいらっしゃいます。そうしないと、診療情報提供書という最初の診断資料がないためにセカンド・オピニオンを行う病院でも判断ができなくなってしまいます。主治医に相談をすれば対応をしてくれるはずです。（対応しない医師がいる場合は、その医師に問題があると思いますので、違う病院に相談されても良いかもしれません）主治医から診断や治療方針の説明（複数の選択があるなど）に悩んでいたり、他に治療法はないかと考えている場合は、納得がいくようにセカンド・オピニオンを選択してもよいでしょう。主治医の診断や方針に対する確認ができ、納得して治療を進めることができますし、場合によっては違う治療法を提示されることもあり、メリットは大きいと思います。

ポイントまとめ